Supongamos un paciente con dolor en las rodillas que, desde hace años, ha sido atribuido a una intensa artrosis detectada a raíz de una exploración radiológica de ambas articulaciones. A causa del intenso dolor, este paciente sufre intensa atrofia muscular del cuádriceps por desuso y, a causa de ello, no puede deambular con normalidad.

¿Cuál es el diagnóstico en este caso? ¿La artrosis? O mejor ¿Únicamente el problema articular es la causa del dolor? ¿Influiría la atrofia muscular en el dolor? ¿Y la inmovilidad de la articulación?

El fisioterapeuta debe entender el diagnóstico como lo que es. Una etiqueta que nos ayuda a entender un problema de salud desde una perspectiva, y no como causas absolutas, más aún cuando el problema que se maneja es el dolor, donde confluyen una variedad importantísima de factores. Como norma general, a día de hoy se acepta en fisioterapia que entre los factores que contribuyen a la experiencia dolorosa, los factores tisulares no son los únicos ni, muchas veces, los más importantes.

En la escena descrita arriba el diagnóstico podría perfectamente limitarse a dolor. Sí, dolor. Y “olvidarnos” de la artrosis, o al menos, tratar ambos procesos de forma paralela. Si lo que limita la vida del paciente es el dolor, no debemos empeñarnos en el tratamiento del factor tisular y esperar la resolución del dolor a partir de la solución del problema en el tejido. Este es un clásico error. Debemos enfocar el dolor como principal diagnóstico y tratarlo de forma directa. Es decir, si tenemos ante nosotros un paciente con dolor junto a una alteración tisular (como la artrosis que convive con dolor articular) debemos tratar ambos procesos, pero nuestro objetivo siempre será la disminución del dolor, no el tratamiento del tejido.

Es propio de las medicinas alternativas acusar a la medicina de “tratar sólo los síntomas y no la causa”, sobre todo cuando se trata de pacientes con dolor crónico. Este enfoque es engañoso y además encaja de forma perfecta en la cultura de “el dolor como un síntoma de algo subyacente”. No siempre es así.

Uno de los problemas de la fisioterapia es que siempre ha intentado buscar un agente etiológico periférico como causa del dolor, cuando no siempre es evidente. Así, han surgido infinidad de supuestos agentes no siempre bien caracterizados, tales como disfunciones articulares y musculares, supuestamente responsables de los dolores que padece la población. Puntos gatillo, cadenas musculares, hipo e hipermovilidades articulares, disfunción neural son algunas de las alteraciones que no poseen ningún tipo de Gold-estándar diagnóstico, es decir, ninguna prueba que nos informe con evidencia directa de su existencia, simplemente se diagnostican a partir de la exploración del fisioterapeuta y su impresión subjetiva. Con los problemas que esto implica.

Ojo, lo anterior no quiere decir que los diagnósticos requieran un Gold-estándar para existir o ser fiables. Sin ir más lejos, cualquier dolor es un diagnóstico que se establece a partir de la simple anamnesis, no necesitamos nada más, únicamente escuchar la narración del paciente. Son diagnósticos clínicos cuya causa puede tener origen en múltiples etiologías.

Lo que los gold-estándar pueden detectar son causas de dolor, pero no deben guiarnos a la hora de otorgar mayor certeza sobre la veracidad del dolor del paciente. Si el paciente dice que le duele, aceptamos que le duele hasta que se demuestre lo contrario.

Las pruebas complementarias no son estrictamente necesarias para ser exitosos en el tratamiento del dolor. Imaginemos otro ejemplo, un paciente con un dolor de tipo neural que se extiende desde la zona lumbar hasta la parte trasera del pie. ¿Cuál es el  diagnóstico? Lumbociática. No necesito saber nada más para llegar a este diagnóstico. ¿Cuál es la causa de la lumbociática? Aquí entra en juego la exploración física y las pruebas complementarias que apoyarán o no nuestra sospecha. Es posible que exista una protrusión discal, como ocurre con frecuencia, pero no necesariamente. Ni siquiera está claro que la presencia de una protrusión, o incluso una hernia discal, justifiquen el dolor. El diagnóstico es una lumbociática independientemente de lo que las pruebas indiquen a posteriori, y puedo aspirar a tratar el dolor sin saber exactamente la causa, de forma empírica, aun teniendo en cuenta que el conocimiento de los factores tisulares existentes probablemente nos ayudará a optimizar el tratamiento.

Las pruebas complementarias deberían indicarse siempre y cuando las alteraciones detectadas en las mismas hagan cambiar de alguna forma nuestra actitud. En el ejemplo del párrafo anterior, la actitud del fisioterapeuta no tiene por qué cambiar sabiendo que la causa es una protrusión o una hernia (hasta donde yo sé no cambia, aunque quizá esto es discutible). Podemos tratar de forma empírica hasta que sepamos la causa del dolor de espalda. Y quizá sigamos tratando de la misma forma cuando lo sepamos.

Si con tratamiento empírico conseguimos disminuir o incluso eliminar el dolor, habremos sido exitosos en el tratamiento, pues era nuestro objetivo (aunque habrá que ser prudentes y esperar a ver la evolución del paciente, todos sabemos lo frecuentes que son las mejoras inmediatas asociadas a empeoramientos tardíos). ¿Qué pasa si descubrimos posteriormente que nuestro paciente tenía una hernia discal? En el caso de que ya no hubiera dolor (ni ninguna otra clínica) ¿Acaso serían necesarias más intervenciones?

Como fisioterapeutas pocas veces podemos intervenir de forma directa en la modificación de los tejidos. Lo mismo ocurre con el tratamiento farmacológico del dolor. No necesariamente ataca el origen y no por ello debemos considerarlo inválido ni desprestigiarlo. Una consideración (en mi opinión) errónea que las terapias alternativas usan con frecuencia para proclamar su superioridad.

En definitiva, creo que ante el tratamiento del dolor es adecuada una actitud de “fisioterapia analgésica”. Alejarnos de las búsquedas obsesionadas del origen del dolor, que muchas veces no se consiguen ni con la práctica de múltiples pruebas complementarias. Para ello resulta fundamental la educación sanitaria sobre dolor de la que tanto carecemos tanto pacientes como sanitarios.